治疗

　　1.抗感染方案的选择

　　肺炎的治疗除一般的休息和促进排痰外，抗感染治疗是最重要的环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。所谓经验性治疗是根据本地区、本单位的肺炎流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。针对病原体治疗是根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感性试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。由于在实际临床工作中，受时间、技术手段限制，常常不能很快得到病原学培养和药物敏感性试验结果，经验性治疗就显得尤为重要。

　　2.确定合适的疗程

　　肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦确诊即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7—10天或更长疗程，如体温正常48—72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。

　　抗菌药物治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常。如72小时症状仍无改善，需仔细分析，是否存在药物未能覆盖病原体、出现并发症或患者存在免疫抑制、诊断有误等问题，并做必要的检查，进行相应处理。

　　合并症及处理：

　　1.肺炎合并心力衰竭

　　(1)诊断标准：在肺炎基础上，出现以下4症状2体征。

　　1)突然极度烦躁不安;

　　2)心率突然增快超过180次/分，心音低钝，奔马律;

　　3)呼吸突然加快超过60次/分，罗音增多;

　　4)明显发绀，面色皮肤苍白发灰，发凉，指(趾)甲微血管充盈时间延长，

　　5)肝脏在短时间内进行性增大超过2cm,

　　6)足背眼睑出现水肿(营养不良除外)，尿少。

　　(2)治疗：具备以上1)、2)、3)条诊断为可疑心衰、马上给予：

　　1)镇静：可选用冬眠灵、非那根每次各1mg/kg，肌注或静注，或安定每次0.1～0. 3mg/kg，肌注或静注，或苯巴比妥钠每次4～6mg/kg，肌注。

　　2)吸氧：常采用浅鼻管吸氧，小儿氧流量为0.5～1.1/分。还可用头罩、口罩、漏斗吸氧法。如果半小时后仍不好转，并出现肝脏肿大，可确诊心衰即给予以下药物。

　　3)洋地黄：增强心肌收缩力，可选用毒毛旋花子甙K0.007～0.01mg/kg，加5%～10%葡萄糖10ml缓慢静脉推注或选用毛花甙丙(西地兰)，洋地黄化剂量<2岁0.03～0. 04mg/kg，>2岁0.02～0. 03mg/kg，首次为化量的1/2，余量分2次，各间隔6小时肌注或静注。

　　4)利尿剂：速尿每次1mg/kg，静注或肌注。

　　5)血管扩张剂：酚妥拉明每次0. 5～1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖静滴，巯甲丙脯酸(开博通)1～5mg/( kg•d)，分3次口服(从小剂量开始)。

　　2.肺炎合并中毒性脑病

　　(1)诊断标准：在各类肺炎基础上出现明显的中枢神经系统症状，但无中枢神经系统定位体征。

　　1)头痛、呕吐、小晏儿脑性尖叫、头向后仰、前囱隆起、嗜睡、反复惊厥转入昏迷。

　　2)双眼上翻、凝视、斜视、眼球震颤、眼球结膜水肿、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失。

　　3)中枢性呼吸衰竭出现，呼吸节律不整或暂停。

　　4)脑脊液压力增高，细胞数、糖、氯化物、蛋白等正常。

　　(2)治疗：

　　1)镇静或止痉：10%水合氯醛每次40～60mg/kg.灌肠或苯巴比妥钠、安定、冬眠灵及非那根注射。

　　2)呼吸兴奋剂：济贝林。

　　3)吸氧。

　　4)降低颅内压，使用渗透性利尿剂20%甘露醇每次0.5～lg/kg，静滴，6～8小时用药一次。快速利尿剂速尿每次1～2mg/kg，肌注或缓慢静注。

　　5)减轻脑水肿，使用地塞米松每次0.3～0. 5mg/kg静注。

　　6)改善脑微循环，使用东莨菪碱每次0. 02～0. 04mg/kg。

　　7)增加脑营养，促进脑代谢药物，如使用能量合剂，多种氨基酸，脑复康0.4～0. 8g/d，脑活素，胞二磷胆碱0. 25g/d。

　　3.肺炎合并呼吸衰竭(呼衰)指肺炎累及呼吸器官和(或)呼吸中枢引起呼吸功能障碍，临床上表现为单纯低氧血症(PaO2~ <10. 67kPa)或低氧血症伴高碳酸血症(PaO2≤6.67kPa.PaCO2≥6. 67kPa).导致一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

　　(1)诊断依据：

　　1)临床诊断参考依据：

　　轻症呼衰：呼吸加快并出现呼吸困难，三凹征明显，偶有呼吸节律改变，口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。

　　中症呼衰：呼吸困难三凹征加剧，呼吸浅快，节律不整，并有呼吸暂停，口属发绀明显(有时呈樱桃红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。

　　重症呼衰：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡、昏迷甚至惊厥。此时注意脑水肿或脑疝的表现(球结膜水肿，视乳头水肿，瞳孔和肌张力的改变)。

　　2)血气指标：

　　低氧血症：PaO2<10.67kPa(80mmHg)，Sa02 <91%。

　　呼吸衰竭：I型呼衰(轻型)非高原地区吸空气时PaO2≤6.67kPa (50mmHg)。

　　Ⅱ型呼衰：PaO2≤6.67kPa(50mmHg) PaC02≥6.67kPa (50mmHg)

　　中症：PaC0 6.67～9.20kPa (50～69mmHg)

　　重症：PaCO2≥9.33kPa (70mmHg)

　　(2)治疗：

　　1)积极治疗肺炎。

　　2)保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，及时吸痰，多翻身拍背，应用中西药祛痰或超声雾化吸入如沐舒坦等祛痰剂，保证足够液体。

　　3)及时正确吸氧。

　　4)呼吸兴奋剂的应用：可选用东莨菪碱0. 3mg/次或氨茶碱每次5mglkg。

　　5)人工辅助通气，以下情况可考虑人工辅助通气：①经各种治疗无效;⑦经吸入100%氧，PaO2仍低于6kPa;③急性二氧化碳潴留，PaCO2 >8kPa;④频繁呼吸暂停或呼吸暂停时间超过16秒和呼吸即将停止者。

　　4.肺炎合并脓胸、脓气胸

　　肺炎累及一侧胸腔或双侧胸腔出现脓胸，如肺边缘脓肿破裂而与肺泡小支气管相通，气体进入胸腔内，就形成脓气胸。应及时行胸腔穿刺术抽脓、抽气，必要时作胸腔闭式引流。

　　预防：

　　加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟酗酒。可注射肺炎链球菌疫苗和流感嗜血杆菌疫苗。在流感暴发流时应用盐酸金刚烷胺可明显减轻症状，缩短病程。

　　在预防医院获得性肺炎时，应注意以下方面：①应采取半卧位，尽量避免应用抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。昏迷病人定期吸引口腔分泌物。②呼吸治疗器械要严格消毒灭菌。③尽量使用无创通气。④手部清洁和洗手是预防医院获得性肺炎简单有效的措施。⑤对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护隔离技术。⑥预防应激性溃疡时，注意使用不会导致胃液pH升高的药物。⑦为减少耐药菌产生，避免呼吸道局部使用抗生素。⑨对肺炎链球菌肺炎的易感人群如老年人、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可用肺炎链球菌酯多糖疫苗预防。